医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？

　　记(jì)者：涂颖浩

　　对于“高频理赔”的医疗险而言，理赔速度快不快、申请的(de)便捷度 高不高是衡(héng)量用户体验(yàn)的重要指标。各家保险公司最(zuì)新披露的(de)理赔半年报显示，小额理赔时效基 本上不到1天，多家公司披(pī)露的(de)理赔案例提到了秒速赔(péi)付的案例，最快(kuài)一笔赔付甚至2秒到账。

　　9月2日，蚂蚁保宣
布上线“秒赔”服务。目(mù)前，阳光财险(xiǎn)成(chéng)为首家试点保险公司，阳光财险在蚂蚁保平台81%以上的门诊险和50%以上的住(zhù)院医(yī)疗(liáo)险的赔付案件，已经实现秒级结论审核，实现了规模化覆盖。在(zài)此之(zhī)前，该平台已实现“门诊险2日时效、住院医疗险4日时效(xiào)”的理(lǐ)赔服务承诺。

　　从“2日”到“秒级”赔付，行业(yè)理赔(péi)时效
再(zài)向(xiàng)前大跨一步(bù)，究竟是(shì)如何实现的？近日，蚂蚁保理赔负责人方(fāng)勇、蚂蚁集团保
险事业群首(shǒu)席技术官(guān)孙振兴在接(jiē)受《每日(rì)经济新闻》记(jì)者采访(fǎng)时详细阐述(shù)了大模型技术(shù)进化(huà)下，给保险理赔(péi)带来的革(gé)新。

　　近20年来，信息化冲击了各行各业，但对(duì)于复杂度较高的(de)保(bǎo)险理赔(péi)环节而言，仍较为依赖理赔人员的人工作业，在理赔端的变化并不十分明显。从(cóng)保险客户视角(jiǎo)看，保险理赔难的弊病长期存 在、尚未得到明显改观。

　　在方(fāng)勇看来，理赔作业门(mén)槛的相对比较高，主要体现在两个方面：一是理赔材料的类型多差异大、复杂度比较高；二是理(lǐ)赔人(rén)员培养的周期也相对会长一些，通常(cháng)理赔(péi)专(zhuān)家(jiā)毕业于医学院，且学习过一些保险条款，再做对应的审核工(gōng)作(zuò)。

　　以住院(yuàn)审核为例(lì)，其中有5个必须环节，不同的环节需要不同(tóng)的人协作。对于金额较大、可(kě)能有既往症的案件，需要去用户
户籍地(dì)、出险(xiǎn)地(dì)、常(cháng)住地调取比较常见(jiàn)线索，一旦要去线下调(diào)查，案件的(de)审 核周期大概会在15—20天。

　　以线上热销医(yī)疗险“好医保”为例，2018年9月以(yǐ)前，好医保(bǎo)的理赔(péi)都(dōu)是通过线下邮寄(jì)材料的(de)方(fāng)式进行，平均15天内完成理赔。随(suí)着(zhe)接入在线理赔，并不断(duàn)在前端引入 智能核赔工具、系统优化和规则流程的缩减，2022年已实现“门诊险2日时效 、住(zhù)院医疗险4日时效”。

　　彼时，在线票据网络、文(wén)档相机等AI技术的应用，提升了客户感知的理赔时效 。客户可以在线报案、提交材料，在在线服务的过程中，蚂蚁保平(píng)台(tái)和保险公(gōng)司(sī)会(huì)根据客户(hù)的理赔过程
，提供形式多样的操作(zuò)指引，在理赔(péi)处理(lǐ)进展方面能实时让(ràng)客(kè)户得到信息。原先(xiān)这些服务，客户需要(yào)在线下的服务(wù)门店或者是拨打(dǎ)统一的客服电话才能够(gòu)了(le)解到。

　　“解(jiě)决理赔材料类(lèi)型多差异大(dà)、复杂程度高的(de)行业痛(tòng)点，第一步是高精度信息提取，医疗文档中特别是费用清单密度非常高，而提(tí)取的结果(guǒ)影响到后(hòu)续的核算金额。目前，行业内(nèi)普遍提取准确率(lǜ)还有很大的提升空间。”方 勇(yǒng)表示。

　　“秒赔”试点保险公司的数据显示，门诊险理赔中800元以下案件占到了报案量(liàng)的99%，对于(yú)这
部分的案件(jiàn)，“秒赔(péi)”覆盖率超过80%；目前，秒赔在1万(wàn)元以下的住院险覆盖率超 过了50%。所(suǒ)谓“秒赔”，是指在30秒内给出一个理赔结论(lùn)，包括(kuò)具体的赔付金额以及扣减部分对应的相关解释。

　　据了解，全国医疗电子票据(jù)覆(fù)盖情况不同，由于部分非电(diàn)子票据识别问题，“秒赔”尚(shàng)不能实现理赔案件(jiàn)的100%覆盖(gài)率。

　　2023年10月，上(shàng)海(hǎi)、浙
江、江苏、安徽实现区块链(liàn)电子医疗票据互联互通，意味着商业保险理 赔在长三角地区打通。得益(yì)于此，用户在长(zhǎng)三角地 区跨省就医的票据免上传、免(miǎn)验真伪，让市民提交理(lǐ)赔材料更方便，也让保险公司审核理赔时(shí)效更快。

　　方(fāng)勇表示，在长三(sān)角地区之外，用户需要在医院端先把发票打印(yìn)出来，由于有(yǒu)很多地方已经完成电子票 据的改革(gé)，可以在对应财税平台上(shàng)获取这张票据上对应(yīng)的信(xìn)息，这种也属(shǔ)于电子票据的范(fàn)围内。此外剩(shèng)下的，就是纯(chún)机打的纸质发票，就缺乏高效验证真假的手段。

　　在提取环节，医疗(liáo)凭证的电子化无(wú)疑能够辅(fǔ)助高精度信息提取的(de)准确率。要做到“秒赔”，还需要(yào)像理赔专家(jiā)一样核算、理算(suàn)，这在业内人士(shì)看来并不容易达到。

　　方勇认为，“秒(miǎo)赔”的核(hé)心点在于专家级的(de)理赔审核，如何
使用运用智能化(huà)的手段，根据不同产品条款、健康告知等要求(qiú)，针对用户当前(qián)住院或(huò)者出(chū)险的情况做出(chū)准确的判断，而且这个(gè)判断要有(yǒu)很强的可解(jiě)释性，这是在理赔这种很垂(chuí)直的严肃金融领域中要(yào)特别强(qiáng)调的。

　　“在材料变成结构化以后，基于这(zhè)个清单中哪些要赔、哪些可以(yǐ)赔，智能化的推理和决策过程一样少不了，其中有很大的技术难点在里面。”方勇举(jǔ)例称，保险条款中(zhōng)对于保障(zhàng)范围的描述是文本性的(de)内容，对(duì)应用户出险的情况——医院诊(zhěn)断疾病类型共有2万多(duō)种，在只有结构化的数(shù)据进来的情况下，是(shì)无法得到(dào)系 统判断的。

　　从两年前的“2日”到现在的“秒赔”，背后到底有哪些“黑(hēi)科技”？

　　蚂蚁集团保(bǎo)险事业群首席技术官孙(sūn)振(zhèn)兴表示，主要借助了大(dà)模型去年一个(gè)大的技术进化。“在没有(yǒu)大模(mó)型之前(qián)，理赔优化是通过各(gè)个环节(jié)专业模式，可以说是小模型优化帮(bāng)助保(bǎo)险公司提升效益的。借助(zhù)大(dà)模型技术的框架，用生成式方案重(zhòng)构整个理赔审核基础链
，包括提取(qǔ)、核赔和理
算这几个(gè)核心的环节做了技术的重构，达到了98%以上的专家理赔作业(yè)的准确率，这在以往(wǎng)技(jì)术(shù)层面上基本上不太可能实现。”

　　他解释称，在提(tí)取环节，对于平均十(shí)几张门诊险单据、接近25张住(zhù)院险单据提取，做了基于高分辨率的一个(gè)多(duō)模态理赔大(dà)模型。“多模态大模(mó)型视觉编码器就像一个人的视力一样，1.0和1.5的视力(lì)对信息判
别能力很明(míng)显不一样。”

　　据(jù)其介(jiè)绍，目
前主流通用多模(mó)态大模型，像LLaVA等，视觉编(biān)码器分辨率大(dà)概在336×336；虽然还(hái)有部(bù)分大模型分辨率更高，如今年年初，国内某大厂合作一个文档提取大(dà)模型(xíng)，分辨 率大概在2560×2560。但是理赔单据比起普通单据信息颗粒度更(gèng)细，所以分(fēn)辨率(lǜ)达到4032×4032级别，这一高分辨率识别编码器能够帮(bāng)助多模(mó)态提取能力达到精度(dù)99%的水平，目前的提取能(néng)力已经能够支持(chí)200种 以(yǐ)上保险和医 疗文档。

　　在提取完信息之后，要做对应核赔和理算，核赔(péi)是确定赔不赔？理算是到底赔多少钱？

　　孙振兴表示，拿到对应结构化的文(wén)本(běn)信息(xī)，怎么像理赔专家一样进行审核，看“是不是有违反(fǎn)健(jiàn)康告知”“是不是有一般免责或者既(jì)往
症
”等(děng)情况，借助(zhù)了大模型思维链（CoT）技(jì)术，在思维链中灌(guàn)入对应的图(tú)像和文本信息(xī)，实现理赔过程与理赔(péi)专家作业过(guò)程完(wán)全对(duì)齐。“这个过程(chéng)中对数据构造，对模型训(xùn)练的要求(qiú)非常高。”他称。

　　“过去用小模型或者专(zhuān)业模(mó)型的方式做理赔(péi)，会把理赔(péi)的阶(jiē)段拆成(chéng)10步或者(zhě)20步，如果每一步都达到(dào)99%的准确率(lǜ)，整体乘下(xià)来99%的(de)十次方，普遍只剩 90%。”孙(sūn)振兴指出，今(jīn)天用大模型技术重构理赔审核基 础链，极大(dà)地缩减了(le)累计误差，实现提取和(hé)核(hé)赔准(zhǔn)确率都能接近99%，这是(shì)今天(tiān)技术带来最大的(de)突(tū)破。

责任编辑：秦艺

对(duì)于“高频理赔”的医疗险而言，理赔速度快不快、申请的便(biàn)捷度高
不高是衡量用户体验(yàn)的重要指标。各家保险公司最新披露的(de)理(lǐ)赔半年报显示(shì)，小(xiǎo)额理(lǐ)赔时效基本上不到(dào)1天，多家公司披露(lù)的理赔案例提(tí)到了秒速赔付的案例(lì)，最快一笔赔付甚至(zhì)2秒到账(zhàng)。

9月2日，蚂(mǎ)蚁保宣布上线 “秒赔”服务。目前，阳光财险成为(wèi)首家试点保险公司(sī)，阳光财险在蚂 蚁
保(bǎo)平台(tái)81%以上的门诊险和(hé)50%以上的住院医疗险的赔付案件，已(yǐ)经实现秒级 结论审核，实现了规模化覆盖(gài)。在此之前，该平台已(yǐ)实现“门诊险2日时效、住院医疗险4日时效”的理赔服务承诺。

从“2日”到“秒级”赔付，行业(yè)理赔时效(xiào)再向前大跨一(yī)步，究竟是如何(hé)实现的？近日
，蚂蚁保(bǎo)理赔负责(zé)人方勇、蚂蚁集团保(bǎo)险(xiǎn)事业群首席技术官孙振兴在接受(shòu)《每日(rì)经济新(xīn)闻》记者采(cǎi)访时详细阐述(shù)了大(dà)模型技术进化下(xià)，给保险理赔带来的(de)革新。

理赔作业门(mén)槛高：材料类型多差异大、复杂程度高

近20年来，信息化冲击了各行各业，但对于复杂度较高的保险理赔环节(jié)而言，仍较为依赖理赔人员的人(rén)工作业，在理赔端的变化并不十(shí)分明显。从保险客户视角看，保险理赔难的弊病长(zhǎng)期存在(zài)、尚未得到明显(xiǎn)改(gǎi)观。

在方(fāng)勇看来，理赔作业(yè)门槛的相对比较高，主要体现在两(liǎng)个方面：一是理赔材料(liào)的类型多(duō)差异大、复杂度比较高；二是理赔人员培养的周期也相对会长一(yī)些，通常理赔专家毕业于医学院，且学习过(guò)一些保险条款，再做(zuò)对应(yīng)的审核(hé)工作。

以住院审核为例
，其中有5个必须环节，不同(tóng)的环节需(xū)要不同的人协(xié)作。对于金额较大、可能有既往症的案件，需要去用户户籍(jí)地、出险地
、常住(zhù)地调取比较常见线索，一旦要去线下调查，案件的审(shěn)核周期
大概会在15—20天。

以线上热销医疗险(xiǎn)“好医保”为例，2018年9月以(yǐ)前(qián)，好医保的理赔都是通过(guò)线下邮寄材料的方式进行，平均15天(tiān)内完成(chéng)理赔 。随着接入(rù)在(zài)线理赔，并不断在前端引入智(zhì)能核赔(péi)工具、系统优化和规则流程的缩减，2022年已(yǐ)实现“门诊险2日(rì)时效、住(zhù)院(yuàn)医疗险4日时效(xiào)”。

彼时，在线(xiàn)票据网络、文(wén)档相 机等AI技(jì)术(shù)的应用，提升了客户感知的理赔时效。客户可以在线报案、提交材料，在在线服务的过程中，蚂蚁(yǐ)保平台和保(bǎo)险公司会根(gēn)据客户的理赔(péi)过程，提供形式多样(yàng)的操作(zuò)指引，在理赔处理进展方面能实时让(ràng)客户得到信息。原先这些服务(wù)，客户需要在线(xiàn)下(xià)的(de)服务(wù)门(mén)店(diàn)或者(zhě)是(shì)拨打(dǎ)统一的客(kè)服(fú)电话才能够了解到。

“解(jiě)决(jué)理赔材料(liào)类型(xíng)多差异(yì)大、复(fù)杂程度高的行(xíng)业(yè)痛点，第一步是高精度信息提取，医疗文档中特(tè)别是费用(yòng)清单密(mì)度(dù)非常(cháng)高，而提取的结果影响到后(hòu)续(xù)的核算金额。目前，行业内(nèi)普遍提取(qǔ)准确率还有很大(dà)的提(tí)升空间。”方(fāng)勇表示。

像(xiàng)理赔专家一 样核赔、理算，并不容易达到

“秒赔”试点(diǎn)保险公司的数据显示，门诊险理(lǐ)赔中(zhōng)800元以下案件占到(dào)了报案量的99%，对于这部分的案件，“秒赔”覆盖率超过80%；目前，秒赔在 1万元以下的住院险覆盖率超过了50%。所谓“秒赔”，是指在30秒内给(gěi)出一个理赔结论，包括具(jù)体的赔付金额以及扣减部分
对应的相(xiāng)关解(jiě)释。

据了解，全国
医疗电子票据覆盖情况不同，由于部分非电子票据识别(bié)问题，“秒赔”尚不能实现理(lǐ)赔案件的(de)100%覆盖率。

2023年10月(yuè)，上海、浙江、江(jiāng)苏、安(ān)徽实现区块链电子(zi)医疗票据互联互通，意味着商(shāng)业(yè)保险理赔在长三角地区打通。得(dé)益于此，用户在长三角地区跨省就医的票据免上传(chuán)、免(miǎn)验真伪，让市民提交理赔材料更(gèng)方便，也让(ràng)保险公司审核理(lǐ)赔时效更快。

方勇表示，在长三角地(dì)区之外，用户需要在医院端先(xiān)把发票打印出来，由于有很多地方已经完成电(diàn)子票据的改(gǎi)革，可(kě)以在对应财税平台上获取这张票据上对(duì)应的信息，这种也属于电子
票据的范围(wéi)内。此(cǐ)外剩下(xià)的，就是纯机(jī)打的纸质(zhì)发票(piào)，就缺乏高
效(xiào)验证真(zhēn)假(jiǎ)的(de)手段。

在提(tí)取环节，医疗凭(píng)证的电子化无疑能够辅助高精(jīng)度信息提取的准确率。要做到“秒赔”，还需要像理赔专家一样(yàng)核算、理算，这在(zài)业内人士看(kàn)来并不容易达到(dào)。

方勇认为，“秒(miǎo)赔”的核心(xīn)点在于专家(jiā)级的理赔 审核，如何(hé)使用运用智能化的手段(duàn)，根据不同产品条款、健康告知等要求，针对用户当前住(zhù)院或者出险的情(qíng)况(kuàng)做出准确的判断，而且这个判断要有很强的可解释性，这是在理赔这(zhè)种很垂直的严肃金融领域(yù)中要特别强调的(de)。

“在材料变成结构化以后，基(jī)于这个清单中哪(nǎ)些要赔(péi)、哪些可以赔，智能化的推
理(lǐ)和(hé)决策过程一(yī)样少不了，其中有很大的技术(shù)难点在里面。”方勇举例称，保险条款中对于保障范围的描述是文本性的内容，对应(yīng)用户出险的情况——医院诊断疾病类型共有(yǒu)2万多种，在只(zhǐ)有结构化的数据(jù)进来的情(qíng)况(kuàng)下，是无(wú)法得到系统判断的。

从2日(rì)到秒级：生 成式大(dà)模型方案重构理赔(péi)审核基础链

从(cóng)两年前的“2日”到现在的“秒赔”，背后到底有哪些“黑科技”？

蚂蚁集(jí)团保险事医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？业群首席(xí)技术官孙振兴表示，主要借助了大模型去年一个大的技术进化。“在没有大模型之前，理赔优化是通过(guò)各个环节专业模式(shì)，可以说是小模型优化帮助保险公司提(tí)升效益的。借助大模型(xíng)技术的框架，用生成式方案重构整个理(lǐ)赔审核(hé)基础链，包括提取、核赔和理算这几个核(hé)心的环节做了技术的重构，达到了98%以上的专家理赔作业的准(zhǔn)确率，这在以往(wǎng)技术(shù)层面上基(jī)本上不太 可能实(shí)现(xiàn)。”

他解释称，在提(tí)取(qǔ)环节，对于(yú)平均十几张门诊险单据、接(jiē)近25张(zhāng)住院险单据提取(qǔ)，做了基于高分(fēn)辨率的一个(gè)多模态理赔大模型。“多模态大模型(xíng)视觉(jué)编码(mǎ)器(qì)就像一个人的视力一样，1.0和1.5的视力对信息(xī)判(pàn)别能力很明(míng)显不一样。”

据(jù)其介绍(shào)，目前(qián)主流通用多模(mó)态大模型，像LLaVA等，视觉编码器分辨率大概在336×336；虽然还(hái)有部 分(fēn)大模型分辨率更高，如今年年初，国内某大厂合作一个文档提取大模型，分(fēn)辨(biàn)率大概在2560×2560。但是理赔单(dān)据比起普通单据(jù)信息颗粒度更细，所以分辨率达到(dào)4032×4032级别，这一高分辨率识别编码器能够帮助多模态提取能力达到精度99%的水(shuǐ)平，目前的提取能力已(yǐ)经能够(gòu)支(zhī)持200种以上保险(xiǎn)和医疗(liáo)文档。

在提取(qǔ)完信息之后，要做对(duì)应核赔和理算(suàn)，核赔是确定赔不赔？理算是到底(dǐ)赔多少(shǎo)钱？

孙振兴(xīng)表示，拿到对应结构化的文本信息，怎么像理赔专家一样进行审核，看“是(shì)不是(shì)有违反健康告知”“是不是有一般免责或者既往症”等情况，借助了大模型思维链（CoT）技术，在思维链中灌入对(duì)应的图像(xiàng)和文本(běn)信息，实现(xiàn)理赔过程与理赔专家作业过程完全(quán)对齐。“这个过程中(zhōng)对数据构造，对模(mó)型训练医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？的要(yào)求非常高。”他(tā)称。

“过去用小模型或(huò)者(zhě)专业模型
的(de)方式做理
赔，会把理赔的(de)阶段拆成10步(bù)或者20步，如果(guǒ)每一步都达(dá)到99%的准确率，整体乘下来99%的十次方(fāng)，普遍只剩90%。”孙振兴指出，今天用大模型技(jì)术重构(gòu)理赔审核基础链，极(jí)大地缩减了累计误差，实现提取和核赔准(zhǔn)确(què)率
都能接近99%，这是(shì)今天技术带来最大的突破。

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